「預立醫囑」是什麼?「安寧緩和醫療意願書」又是什麼?

issue 善終

經常會聽到「安寧醫療」,總覺得那是好遙遠的世界,好像生命要結束的感覺…為什麼要安寧醫療?緩和醫療?那就先從「安寧緩和醫療條例」來瞭解…

 

關於安寧緩和醫療條例,2013年在各界的齊心努力下,終於立法通過了「安寧緩和醫療條例修正案」,讓安寧療護往前邁進一大步,使得更多病患在臨終之前不必再受到痛苦。此次的修正案有三個重點:

1. 將「安寧緩和醫療」、「心肺復甦術」、「維生醫療」三者分別定義。

2. 意願書可自由選擇「安寧緩和醫療」或「不施行心肺復甦術」或「不施行維生醫療」抉擇。

3. 簡化以同意書撤除維生醫療程序。

若末期病人因為意識昏迷或無法清楚表達意願,而考慮撤除無效之維生醫療時,只需要關係最近的親屬「一人」簽署同意書即可。無須像過去必須四代親屬「一致」簽署同意書且要經由醫學倫理委員會通過,才可以執行。

 

大部分的人一定不明白這些專有名詞的意思,因為它不會天天出現在生活中,感覺有些距離有些模糊,但這些卻與我們的生命息息相關,要先明白,才能思考這重要的人生課題…

 

「末期病人」:罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。

「安寧緩和醫療」:指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦,施予緩解性、支持性之醫療照護,以增進其生活品質。

「心肺復甦術」(Cardiopulmonary resuscitation, CPR):指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人,施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。

「不施行心肺復甦術」(Do not resuscitate, DNR):就是當生命徵象危急時,不採用心肺復甦術來急救。

「維生醫療」:指用以維持末期病人生命徵象,但無治癒效果,而只能延長其瀕死過程的醫療措施,如:呼吸器、人工營養、腎臟透析(洗腎)、葉克膜等。

「預立選擇安寧緩和醫療意願書」:二十歲以上具完全行為能力之人,可以預先立意願書。若意願人於未來罹患嚴重傷病,經醫師診斷為末期病人,則依「安寧緩和醫療條例」所賦予之權利,依照意願人的抉擇做適當之醫療處置。

 

為什麼要預先簽立醫療意願書呢?

每個人都有權利決定要如何活著,但生命總有走到盡頭的一天,無論是何種方式結束,若能為自己或身旁的親人,在可能的範圍內,減輕或降低因罹病的痛苦,選擇相對安詳的離開方式。而醫療意願書就是一種預先做準備的方式,在健康或尚能清楚思考時,為自己做出意願的宣告。

 

「心肺復甦術」與「維生醫療」有差別嗎?

心肺復甦術(CPR),是對於呼吸終止或心跳停止的病人,合併使用人工呼吸及體外心臟按摩,來進行急救的一種措施;通常是指對於瀕死或無生命徵象之病人所施予之緊急、短時間的急救程序。

若是心肺復甦術在急救時發揮療效,病人雖回覆生命徵象,但仍處於不穩定無法自行呼吸的狀態,故仍需仰賴人工呼吸器,即維生醫療來維持生命徵象。

「維生醫療」乃是指「心肺復甦術」急救過程後的延命醫療措施。

 

末期病人會遇到什麼情況?

如果罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,近期內將隨時有可能死亡。如果死亡已經是預期內的事,如何死亡?就成為末期病人不得不面對的課題。

 

對於末期病人,如果簽署「不施行心肺復甦」…

末期病人當面臨呼吸終止或心跳停止,則不施行心肺復甦術進行急救。

對末期病人而言,生命近期就將走到死亡,心肺復甦術已是無效的醫療行為,急救或許能回覆生命徵象,急救過程也可能帶給末期病人莫大的痛苦。

 

對於末期病人,如果簽署「不施行維生醫療」…

末期病人若因急救回覆生命徵象,但仍處於不穩定狀態,需仰賴醫療措施維持生命徵象時,則不施行這些維生醫療措施;也就是依照意願人的意志,讓生命自然結束。

 

如果簽了「預立選擇安寧緩和醫療意願書」,若發生意外被送到醫院,醫生是不是就不救我了?

當然不是!只要不是傷病到末期階段且經兩位醫師確認為末期病人,是不能生效的。

 

「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」與「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」有不同嗎?

差別在於,「預立選擇安寧緩和醫療意願書」只要是在意識清楚且可表達的情況下,由本人親簽;「不施行心肺復甦術同意書」及「不施行維生醫療同意書」則是當病人意識不清或陷入昏迷時,才得由家屬簽立。

意願書與同意書都是安寧緩和醫療條例中載明之文件,並聲明病人在疾病末期時,不再接受無效醫療,而要以安寧緩和照護的方式渡過生命最後段,故兩者在法律效力上是相同的。

 

簽妥「預立選擇安寧緩和醫療意願書」,對我未來的「善終」就有一定的保障了嗎?

不是。簽妥後,代表在法律上是有效文件。但屆時,病人意識不清,許多醫療決策需透過家屬決定。若此時家屬表達不知病人DNR之意願或否決此選擇,會造成醫療人員在於情於理考量上的執行困難。

因此,簽妥「預立選擇安寧緩和醫療意願書」後,務必要與家人溝通清楚,並加註在健保卡中。因為這樣做,可以幫助家人明白自己的決定,避免在未來陷入選擇「救」與「不救」的兩難、壓力與紛爭。

 

「預立安寧緩和醫療意願書」是否有「有效期限」之限制?

「安寧緩和醫療條例」中對於「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」的填寫沒有此限制,一旦簽署後就永久有效。簽署意願書之意願人自己,或其委任代理人可以書面申請撤除。

 

「醫療委任代理人」是指誰?他的任務是什麼?

醫療委任代理人,是指當我們身體健康、意識清楚時,可以先委任一位我們信任且瞭解我們價值觀及想法的親友做為我們的醫療代理人,以便當我們生病且沒辦法表達意見時,可以委由他來幫我們決定相關的醫療決策或簽署安寧緩和醫療意願書。

 

為什麼安寧緩和醫療意願要加註在健保IC卡上呢?

為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益,我國於民國89年公佈施行『安寧緩和醫療條例』,條文中明訂:

1. 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。

2. 二十歲以上具完全行為能力之人,得預立意願書。

但對於已經簽署安寧緩和醫療意願書之民眾,所簽署之「意願書」若未隨身攜帶,在末期病危卻無法主動出示時,一般醫療院所,就醫護人員的職責,仍應全力救治,導致常發生不符合病人意願與利益之急救等遺憾事件。

因此,在健保IC卡上註記安寧緩和醫療意願,以提醒醫護人員尊重病患不施行心肺復甦術之意願,確實有其重要性。惟因健保IC卡上加註之資料較為簡略,未若書面意願書之記載詳盡,故民眾仍應妥善保存所簽署之書面意願書。

 

我簽署意願書後是不是就可以「安樂死」?

簽署意願書是主張「自然死」,藉由安寧緩和醫療之照顧提昇末期病人的生活品質,而讓死亡自然的到來,雖然哀傷無法避免,卻能自然、尊嚴、溫馨與安詳。

「安樂死」的過程則需由醫師協助注射藥劑造成病人死亡,由於病人身體尚未自然衰弱到瀕死的狀態,故常常需要調整增加劑量並觀察病人死了沒有,此一過程常常給人有不捨、反悔或殘忍的感覺,而無法營造善終的氛圍。再加上許多醫師不願意執行此一違反其天職的處置,因此許多的宗教與國家法律均不讚成安樂死。我國頒佈施行安寧緩和醫療條例,其精神完全不主張安樂死,而是鼓勵家庭、社會一起負起照顧與陪伴末期病人之責任,並從中獲得寶貴的生命教育體驗。

 

請問植物人適用嗎?

此法生效的先決條件是病程經由「兩位專科醫師」確診為「末期」階段,並沒有疾病別的限制,所以適用於「所有的末期病人」。

「末期病人」的定義是指「疾病無法治癒,且近期內病程進展至死亡已屬不可避免」。

而「植物人」因存活期無法預知,一般不算是末期病人。但植物人如已病情惡化到無法自行呼吸,需要進行CPR時,如果醫生認定為末期病人,應可適用DNR的意願。

 

若是失智症,可不可以填寫「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」?

失智症者若有經法院監護宣告,本人不可以填寫。

依安寧緩和醫療條例第五條規定:「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」簽署人必須年滿二十歲以上且具完全行為能力,簽署人若為受監護宣告者,係屬無完全行為能力,故不適用意願書籤署與健保卡註記。因此個案若屬疾病末期時,則依安寧緩和醫療條例第七條規定,由最近親屬於醫院簽署「不施行心肺復甦術同意書」與「不施行維生醫療同意書」即可。

 

「安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」下載

 

【小完醫師專欄】措手不及的道別 沒有對錯的決定
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作者 / 393公民平台

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